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    临床执业医师考试网 鲤鱼小编 更新时间:2018-01-22

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    心电图诊断
    一、常规导联
    1.标准导联是双极肢体导联,反映两个肢体之间的电位差,包括I、Ⅱ、III导联。
    (1)I导联心电图机正极接左上肢,负极接右上肢。
    (2)Ⅱ导联心电图机正极接左下肢,负极接右上肢。
    (3)III导联心电图机正极接左下肢,负极接左上肢。
    2.加压单极肢体导联
    (1)加压单极右上肢导联(aVR) 探查电极置于右上肢并与心电图机正极相连,左上、下肢连接构成无关电极并与心电图机负极相连。
    (2)加压单极左上肢导联(aVL) 探查电极置于左上肢并与心电图机正极相连,右上肢与左下肢连接构成无关电极并与心电图机负极相连。
    (3)加压单极左下肢导联(aVF) 探查电极置于左下肢并与心电图机正极相连,左、右上肢连接构成无关电极并与心电图机负极相连。
    标准导联I、Ⅱ、Ⅲ和加压单极肢体导联aVR、aVL、aVF,统称为肢体导联。其中aVR导联反映右心室的电位变化,其余导联均反映左心室的电位变化。
    3.胸导联
    (1)V1导联胸骨右缘第4肋间,反映右心室的电位变化。
    (2)V2导联 胸骨左缘第4肋间,作用同V。。
    (3)V3导联V2与V4连线的中点,反映室间隔及其附近的左、右心室的电位变化。
    (4)V4导联左锁骨中线与第5肋间相交处
    (5)V5导联左腋前线V4水平处,反映左心室的电位变化。
    (6)V6导联 左腋中线V5水平处,作用同V,。
    二、正常心电图
    (一)心电轴测定的临床意义
    1.正常心电轴一般在00一900之间。
    2.心电轴轻度或中度右偏(+900一+1200),不一定是病态,可见于正常婴儿、垂位心脏肺气肿和轻度右室肥大。心电轴显著右偏(+1200一+1800)及重度右偏(+1800一+2700),多为病态可见于右心室肥大、左束支后分支传导阻滞。
    3.心电轴轻度或中度左偏(一300一一300),不一定是病态,可见于妊娠、肥胖、腹水、横位心和轻度左心室肥大。心电轴显著左偏(一300一一900),多为病态,可见于左心室肥大、左束支前分支传导阻滞。
    (二)心电图各部分的正常范围及其变化的主要意义
    1.P波
    (1)形态 正常P波在多数导联呈钝圆形,可有轻微切迹,但双峰间距<0.04s。
    (2)方向 窦性P波在aVR导联倒置,在I、Ⅱ、aVF和V,一V。导联直立,其余导联可以直立、低平、双向或倒置。若P波在aVR导联直立,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置,称为逆行P波,表示激动起源于房室交界区。
    (3)时间 正常P波时间≤O.1l s。P波时间>0.1l s,且切迹双峰间距≥O.04s,表示左心房肥大或心房内传导阻滞。
    (4)电压 肢体导联P波电压<0.25mY,胸导联<0.20mY。P波电压在肢导联≥O.25mY,胸导联≥O.20mY。提示右心房肥大。
    2.P—R间期 为0.12—0.20s。P—R间期超过正常最高值,称为P—R间期延长,见于I度房室传导阻滞;P—R间期<0.12s,称为P—R间期缩短,见于预激综合征或房室交界性心律。
    3.QRS波群
    (1)时间 正常成人QRS波群时间为0.06~0.10s,QRS波群时间延长,见于心室肥大、心室内传导阻滞及预激综合征。
    (2)形态与电压 .
    ①胸导联:正常胸导联QRS波群形态较恒定。V1、V2导联多呈rS型,R/Sl,Rv5<2.5mV,超过此值常提示左心室肥大。 ②肢体导联:aVR导联的QRS波群主波向下,可呈Qr、rs、rSr’或QS型,其R<0.5mV,超过此值常提示右心室肥大。aVL和aVF导联QRS波群形态多变,可呈qR、qRs或Rs型,也可呈rS型,aVL的R<1.2mV,aVF的R<2.0mV,如超过此值,常提示左心室肥大。
    4.Q波 正常人除aVR导联可呈Qr外,其他导联Q波的振幅不得超过同导联R波的1/4,时间不得超过O.04s,而且无切迹。正常时,V1、V2导联不应有q波,但可呈QS型,v,导联极少有q波,V5、V4导联??杉7段诘膓波。超过正常范围的Q波称为异常Q波,常见于心肌梗死。
    5.S—T段正常§一T段多为一等电位线,有时可有轻度偏移。但在任何导联s—T段下移不应超过0.05mV。S—T段上抬在V.一V,导联不超过O.3mV,其他导联均不超过0.1mV。S—T段下移超过正常范围是心肌损害的征象,也可见于低血钾、洋地黄作用、心室肥厚及室内传导阻滞等。S—T段上抬超过正常范围且弓背向上,常见于急性心肌梗死,若为弓背向下则见于急性心包炎。S—T段上抬亦可见于变异型心绞痛、室壁膨胀瘤。
    6.T波
    (1)形态 正常的T波是一个不对称的宽大而光滑的波,其前支较长,后支较短。
    (2)方向 正常情况下,T波的方向与QnS波群的主波方向一致,即aVR导联倒置,Ⅱ导联直立,其余导联的T波可直立、双向或倒置。
    (3)电压在以R波为主的导联中,T波不应低于同导联R波的1/10 ,在以R波为主的导联中,T波低平、双向或倒置常见于心肌缺血、心肌损害、低血钾或洋地黄作用、心室肥厚及束支传导阻滞等。T波轻度增高无临床重要性,若显著增高则见于急性心肌梗死早期与高血钾。
    7.Q—T间期Q—T间期代表心室除极与复极所需要的总时间。Q—T间期的长短与心率的快慢有密切关系。心率越快,Q—T间期越短,反之则越长。Q—T间期延长有较重要的意义,常见于心肌缺血、心肌损害、心室肥大、心室内传导阻滞、低血钙、低血钾及胺碘酮、奎尼丁等药物影响。
    8.U波 是T波后O.02—0.04s时出现的一个振幅很小的波,其方向与T波方向一致,电压低于同导联的T波。明显u波升高见于血钾过低,也可见于服用奎尼丁、洋地黄、肾上腺索等药物之后。
    三、心房肥大
    (一)右心房肥大 P波高尖,电压≥0.25mV
    (二)左心房肥大 P波增宽,>O.11 s,常呈前低后高的双峰型,双峰间距≥O.04s
    (三)双房肥大 可见到既异常高大,又明显增宽呈双峰型的P波。
    四、心室肥大
    (一)左心室肥大 RV5>2.5mV
    (二)右心室肥大
    1.QRS波群电压改变:Rv1>1.0Mv、 心电轴右偏。
    五、心肌梗死与心肌缺血
    (一)心肌梗死基本图形
    1.缺血型T波改变 一般称为“冠状T波”,两支对称的尖深倒置T波。
    2.损伤型s—T段移位 主要表现为面向损伤心肌的导联S—T段抬高,明显抬高时呈弓背向上甚至可形成单向曲线。
    3.坏死型Q波改变坏死型的图形改变主要表现为面对梗死区的导联上Q波异常加深增宽(宽度≥O.04s,深度≥R/4),R波振幅降低,甚至R波消失而呈QS型。
    (二)心肌缺血
    1.心绞痛
    (1)典型心绞痛发作时可出现暂时性急性心肌缺血的表现:面对缺血区的导联上出现s—T段水平型或下垂型压低≥O.1mV,T波倒置、低平或双向。
    (2)变异型心绞痛心电图特点为:S—T段抬高,常伴T波高耸,对应导联则表现为S—T段压低。
    2.慢性冠状动脉供血不足 ,
    (1)s—T段压低除aVR导联外,其他导联的S—T段压低。
    (2)T波改变主要表现为低平、双向或倒置。心内膜部分心肌缺血可出现高大T波;心外膜部分心肌缺血时出现对称性倒置T波,呈现“冠状T波”特点时诊断较有把握。
    六、心律失常
    (一)过早搏动
    1.室性过早搏动 ①提早出现的QRS—T波群,其前无提早出现的异位P’波。②QRS波群形态宽大畸形,QRS波群时间≥0.12s。③T波方向与QRS波群主波方向相反。④有完全性代偿间歇。即室性早搏前、后的两个窦性P波的时距等于窦性P—P间距的两倍。
    2.房性过早搏动 ①提早出现的房性P’波,形态与窦性P波不同。②P’一R间期≥O.12s。③房性P彼后有正常形态的QRS波群。④房性早搏后的代偿间歇不完全。即房早前后的两个窦性P波的时距小于窦性P—P间距的两倍。
    3.交界性过早搏动①提早出现的QRS波群,形态基本正常j②提早出现的QRS波群之前或之后可有逆行P’波,也可见不到逆行P’波。若逆行P’波在QRS波群之前,P’一R间期<0.12s;若逆行P’波在QRS波群之后,R—P’间期
    (二)异位性心动过速
    1.阵发性室上性心动过速 ①相当于一系列连续很快的房性或交界性早搏(连续3次以上),其频率大多数为150。250次/分钟,节律二般绝对规则。②QRS波群形态基本正常,其时间<0.10s。③sT—T可无变化,但发作时S—T段下移和T波倒置者亦不少见。④如能确定房性P’波存在,且P’一R间期≥0.12s,则可称为房性心动过速;如为逆行P’波,P’一R间期<0.12s或R—P’间期<0.20s,则可称为交界性心动过速;如不能明确区分,则统称为室上性心动过速。
    2.室性心动过速①相当于一系列连续很快的室性早搏(连续3次或3次以上),频率多在150—200次/分钟,R—R大致相等,室律可略有不齐。②QRS波群畸形、增宽,时间≥O.12s,T波方向与QRS主波方向相反。③如能发现窦性P波,可见窦性P波的频率比QRS波群的频率明显缓慢,P波与QRS波群之间无固定关系。
    (三)心房颤动
    1.P波消失,代之以一系列大小不等、间距不均、形态各异的心房颤动波(f波),其频率为350—600次/分钟。2.R—R间距绝对不匀齐,即心室率完全不规则。3.QRS波群形态一般与正常窦性者相同。
    (四)心室扑动与心室颤动
    1.心室扑动 常为一过性,如未能及时恢复正常,便会迅速转为心室颤动。心电图表现为QRS—T波群消失,代之以连续、快速而相对规则的大振幅的心室扑动波,频率为180—250次/分钟。
    2.心室颇动心电图表现为:QRS—T波群完全消失,代之以形状不一、大小不等、极不规则的心室颤动波,频率为250—500次/分钟。最初的颤动波常较粗大,以后逐渐变小,如抢救无效最终将变为等电位线,示心脏电活动停止。
    (五)房室传导阻滞
    1-I度房室传导阻滞
    (1)窦性P波之后均伴随有QRS波群。(2)P—R间期≥O.21 s(老年人>0.22s)。
    2.Ⅱ度房室传导阻滞
    (1)Ⅱ度I型 又称莫氏l型或文氏型。心电图表现为:①P波规律地出现;②P—R间期呈进行性延长(而R—R间距则进行性缩短),直至出现一次心室漏搏,其后P—R间期又恢复为最短,再逐渐延长,直至又出现心室漏搏。这种周而复始的现象,称为房室传导的文氏现象。房室传导比例常为3:2、4:3、5:4等。
    (2)Ⅱ度Ⅱ型 又称莫氏Ⅱ型。心电图表现为:P波有规律地出现,发生心室漏搏之前和之后的所有下传搏动的P—R间期都恒定(正常范围或延长),QRS波群成比例地脱漏,形态一般正?;蛟隹砘?。房室传导比例常为2:l、3:2、4:3等。
    3.Ⅲ度房室传导阻滞
    (1)P波与QRS波群无固定关系,P—P与R—R间距各有其固定的规律性。
    (2)心房率>心室率,即P波频率高于QRS波群频率。
    (3)QRS波群形态正?;蚩泶蠡?。
    七、心电图的临床应用价值
    1.分析与鉴别各种心律失常。
    2.确诊心肌梗死及急性冠状动脉供血不足。
    3.协助诊断慢性冠脉供血不足、心肌炎、心肌病及心包炎。
    4.判定有无心房、心室肥大,从而协助某些心脏病的病因学诊断。例如风湿性、肺源性、高血压性和先天性心脏病等。
    5.观察某些药物对心肌的影响,包括治疗心血管疾病的药物(如洋地黄、抗心律失常药物)及可能对心肌有损害的药物。
    6.对某些电解质紊乱(如血钾、血钙的过高或过低),心电图不仅有助于诊断,还对指导治疗有重要参考价值。

      

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