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    临床执业医师考试网 鲤鱼小编 更新时间:2018-01-08

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     第十八章、 直肠肛管疾病
      1.直肠肛管检查方法
    检查体位
    ①左侧卧位;②膝胸位,是直肠肛管手术的常用体位;③截石位;④蹲位;⑤弯腰前俯位
    特殊检查
    肛门视诊
     
    直肠指检
    简单而重要的临床检查方法。对及早发现肛管、直肠癌意义重大。直肠指检可发现以下一些常见病变:痔、肛瘘、直肠息肉、肛管直肠癌等
    肛门镜检查
    检查之前应先作肛门视诊和直肠指检,如有局部炎症、肛裂、妇女月经期或指检时病人已感到剧烈疼痛,应暂缓肛门镜检查。
    乙状结肠镜检查
     
    纤维结肠镜检查
     
    影像学检查
     
    直肠肛管功能检查。
     
      2.痔
      痔是齿状线两侧直肠上、下静脉丛的曲张静脉引起的团块,是最常见的肛肠疾病。
    分类和病理:
    内痔
    最为多见,由直肠上静脉丛形成位于齿状线上方,表面为直肠粘膜所覆盖
    外痔
    由直肠下静脉丛形成,位于齿状线下方,表面为肛管皮肤所覆盖
    混合痔
    由于直肠上下静脉丛相互吻合,静脉曲张时相互影响,使上下静脉丛切发生曲张,所以称混合痔
    临床表现
    ①排便时出血:无痛,血色鲜红,便时出现,便后自行停止。②痔块脱出。③疼痛,单纯性痔无疼痛症状,局部疼痛是血栓性外痔的特点。④瘙痒
    诊断
    由于痔的症状典型,结合临床检查,诊断一般无困难,但需行直肠指检与肛镜检查,鉴别于直肠癌,肛裂、直肠息肉。
      2.肛裂
      是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。表现:疼痛、便秘、出血。诊断:病史和肛门检查发现肛裂三联征(乳头肥大+肛裂+前哨痔)。
      3.肛瘘:
      指肛门周围的肉芽肿性管道,由内口、瘘管、外口三部分组成。诊断:直肠指检,肯定肛瘘及内口部位。
      4.肛管周围脓肿
    临床表现
    肛门周围脓肿
    肛门周围皮下脓肿最多见,表现为局部持续性跳动性疼痛,排便时加重,局部有红肿、发硬、压痛
    坐骨肛管间隙脓肿
    坐骨肛管间隙脓肿(坐骨直肠窝脓肿)脓肿较大,症状重,初始有全身感染症状,有时合并排尿困难,里急后重,便时疼痛加重
    骨盆直肠间隙脓肿
    (骨盆直肠窝脓肿)位置深,比以上二者少见,以全身感染症状显著,而局部体征不明显;
    其他有肛管括约肌间隙脓肿
    直肠后间隙脓肿,高位肌间脓肿直肠壁内脓肿。
    诊断
    主要依靠穿刺抽脓
    治疗
    非手术治疗
    临床怀疑而不能肯定,理疗、坐浴、口服缓泻剂或石蜡油减轻排便疼痛,同时应用抗生素。一旦确诊,即须切开引流,切口应保证引流通畅。
     
    手术治疗
    一旦确诊,即须切开引流,切口应保证引流通畅。手术种类:a.肛门周围脓肿:局麻下以波动最明显处为中点作肛周放射形切口。b.坐骨肛管间隙脓肿:鞍麻骶麻下作距肛缘3~5cm弧形切口。c.骨盆直肠间隙脓肿:腰麻或全麻下进行手术
      5. 直肠癌
    概念
    指齿状线至乙状结肠交界处之间的癌肿,常见于腹膜反折线以下的直肠壶腹部,多见于男性
    临床表现
    早期无明显症状,癌肿破溃形成溃疡或感染时才出现症状,包括:①排便不适:便意频繁,便次增加,便不尽感;②便血;③慢性肠梗阻。
    诊断
    大便潜血检查是初筛手段,直肠指检是诊断直肠癌最重要的方法。确诊依靠直肠镜或乙状结肠镜下取3~5块病理组织,钡剂灌肠检查可辅助诊断。
    手术根治性切除是治疗的主要方法手术前可行化疗和放射治疗。凡无禁忌症者应尽早施行直肠癌根治术,手术分为
    ①腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术) 原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌,切除范围包括乙状结肠远端。全部直肠,肠系膜下动脉及其区域淋巴结,全直肠系膜,肛提肌坐骨直肠窝内脂肪,肛管及肛门周围约5cm直径的皮肤,皮下组织及全部肛门括约肌,于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。
    ②经腹腔直肠癌切除术(直肠前切除术,Dixon手术):适用于直肠癌下缘距肛门10cm以上,可保留正常肛门。
    ③拉下式直肠癌切除术(Bacons手术):适于直肠癌下缘距肛门在7~10cm之间,效果不佳。
    ④晚期直肠癌:姑息切除,乙状结肠造口术。

     

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